คำขอใบอนุญาต

วันที่

คำนำหน้า*

ชื่อ - นามสกุล*

อายุ*

ประเภท*

สัญชาติ*

เลขบัตรประชาชน*

บ้านเลขที่*

ตรอก/ซอย

ถนน

หมู่ที่

แขวง/ตำบล*

เขต/อำเภอ*

จังหวัด*

เบอร์โทร*

ขอยื่นเรื่องต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น เพื่อขอรับ/ ขอต่อใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ *

ห้องเช่า

โรงงาน

ประเภท*

จำนวนห้องเช่า(ห้อง)*

บ้านเช่า(หลัง) *

ประเภท*

จำนวนคนงาน(คน)*

ใช้เครื่องจักรขนาด(แรงม้า) *

แนบเอกสารประกอบ
ประเภทไฟล์: jpg,jpeg,png,pdf (ไม่เกิน 2 MB)

สำเนาบัตรประจำตัว

สำเนาทะเบียนบ้าน

ใบรับรองแพทย์ ไม่เกิน 6 เดือน

หลักฐานการขออนุญาตตามกฎหมายอื่น ที่เกี่ยวเนื่อง

สำเนาใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงานอุตสาหกรรม (รง.4)

สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนของบริษัทจำกัด หรือห้างหุ้นส่วน

หนังสือมอบอำนาจพร้อมติดอากรแสตมป์ 10 บาท (กรณีผู้มีอำนาจลงนามไม่ได้ลงนามเอง)

สำเนาบัตรประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้านของผู้มีอำนาจลงนาม / ผู้ได้รับมอบอำนาจ

ใบอนุญาตฉบับเก่าที่กำลังจะหมดอายุ หรือที่หมดอายุแล้ว

แบบรายการตรวจสอบตามหลักเกณฑ์ และเงื่อนไขที่ผู้ขอออนุญาตจะต้องดำเนินการก่อนการพิจารณาออกใบอนุญาต ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง กำหนดประเภทหรือขนาดของกิจการและหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ ผู้ขออนุญาตจะต้องดำเนินการก่อนการพิจารณาออกใบอนุญาต พ.ศ. 2561

แบบสรุปผลการรับฟังความคิดเห็นของประชาชนที่เกี่ยวข้อง ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่องหลักเกณฑ์ในการรับฟังความคิดเห็นของประชาชนที่เกี่ยวข้อง พ.ศ.2561

แผนที่ตั้งสถานประกอบกิจการ

คำขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ